รายงานเหตุการณ์สำคัญและฉุกเฉิน (RRT)

กระทรวงสาธารณสุข

สรุปการประชุม RRT

มาตรฐานการตอบสนอง

เมื่อเกิดเหตุการณ์ต้องตอบสนองทันที

คณะกรรมการ

DCIRs (มีผลกระทบต่อภาพลักษณ์องค์กร)

มี 14 ข้อ สิ่งที่ต้องทำ:

Sentinel Event (มีผลกระทบต่อผู้รับบริการ)

มี 10 ข้อ สิ่งที่ต้องทำ:

↑

DCIRs (Director Critical Information Requirement)

ประเด็น DCIRs รายละเอียด/นิยาม ผู้รายงาน Risk Owner ผู้กำกับติดตาม ข้อเสนอเพื่อผู้บริหารพิจารณา
ในเวลาราชการ นอกเวลาราชการ
1) บุคคลสำคัญ บุคคลสำคัญและผู้บริหารระดับสูงในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเกิดอุบัติเหตุ/เหตุฉุกเฉิน/การเจ็บป่วยรุนแรงที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต บุคคลสำคัญหมายถึงเชื้อพระวงศ์ คณะรัฐมนตรี องคมนตรี ผู้นำต่างประเทศ พระราชอาศัยดูกะ เอกอัครราชทูต และผู้บริหารระดับสูงนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (หัวหน้าส่วนราชการระดับกระทรวง ทบวง กรม และผู้ว่าราชการจังหวัด) ผู้บริหารระดับสูงในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขหมายถึงผู้บริหารระดับสูง เช่น รองปลัดฯ, อธิบดี, รองอธิบดี ผู้ตรวจราชการ, สาธารณสุขนิเทศก์, ผู้อำนวยการสำนัก/กอง/ศูนย์, นายแพทย์สสจ. และผู้อำนวยการโรงพยาบาล, หัวหน้าส่วนราชการภายในจังหวัด หัวหน้าหอผู้ป่วย/หัวหน้ากลุ่มงาน เวรตรวจการพยาบาล นพ.ณัฐพล สัตย์ซื่อ/ผู้ช่วยฯ วนิดา ภวฎดานนท์ นางณัทธีญา จินดากุล เพื่อรับทราบและสั่งการดำเนินการในส่วนที่เกี่ยวข้องต่อไป
2) บุคลากรทางการแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเกิดอุบัติเหตุ/เหตุฉุกเฉินรุนแรง บาดเจ็บและเสียชีวิตที่เกิดขึ้นระหว่างปฏิบัติหน้าที่ บุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข หมายถึง บุคลากรทางการแพทย์ที่เป็นข้าราชการ พนักงานราชการ ลูกจ้างประจำ พนักงานกระทรวง ลูกจ้างชั่วคราว และจ้างเหมาบริการ และการจ้างในรูปแบบอื่นๆ เพื่อสนับสนุนงานด้านการแพทย์และสาธารณสุข หัวหน้าหอผู้ป่วย/หัวหน้ากลุ่มงาน เวรตรวจการพยาบาล นพ.ณัฐพล สัตย์ซื่อ นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ สั่งการดำเนินการช่วยเหลือบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับผลกระทบจากการปฏิบัติหน้าที่
3) อุบัติเหตุรถพยาบาล อุบัติเหตุรถพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข กรณีมีการบาดเจ็บหรือเสียชีวิตของบุคลากร ผู้ป่วย และคู่กรณี รถพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข หมายถึง รถพยาบาลของหน่วยงานทุกระดับในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข หัวหน้าหอผู้ป่วย, หัวหน้าแผนกทุกแผนก เวรตรวจการพยาบาล พญ.สุวิมล ฮารสมภพ นายเอื้อการย์ บุตรโพธิ์ศรี สั่งการดำเนินการสอบสวนการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุรถพยาบาล และช่วยเหลือบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับผลกระทบจากการปฏิบัติหน้าที่
4) ความรุนแรงในสถานพยาบาล เหตุการณ์ความรุนแรงในสถานพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ความรุนแรงในสถานพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข หมายถึง เหตุการณ์ความรุนแรงที่เกิดขึ้นกับบุคลากร ผู้รับบริการ ที่เกิดขึ้นในสถานพยาบาลทุกระดับ เช่น เหตุทะเลาะวิวาท การทำร้ายร่างกาย ทำลายทรัพย์สิน และความรุนแรงอื่นๆทุกรูปแบบที่มีผลกระทบต่อการให้บริการ นางประกามาศ โกฏิรักษ์, หัวหน้าหอผู้ป่วย, หัวหน้าแผนกทุกแผนก เวรตรวจการพยาบาล นพ.ณัฐพล สัตย์ซื่อ นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ สั่งการดำเนินการสอบสวนหาข้อเท็จจริงและดำเนินคดีกับผู้กระทำความผิด พร้อมให้ความช่วยเหลือบุคลากรที่ได้รับผลกระทบจากการปฏิบัติหน้าที่
5) สาธารณภัยและเหตุฉุกเฉิน 1. เกิดสาธารณภัยในพื้นที่ ประชาชนได้รับผลกระทบ 2. สถานบริการและหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขได้รับผลกระทบจากสาธารณภัยและเหตุฉุกเฉิน กรณีมีผลกระทบต่อการให้บริการทั้งทางตรงและทางอ้อม (ปิด/ปิดบางส่วน/ย้าย) สาธารณภัยและเหตุฉุกเฉิน หมายถึง อัคคีภัย วาตภัย อุทกภัย ภัยแล้ง โรคระบาดในมนุษย์ โรคระบาดในสัตว์ การระบาดของศัตรูพืช ตลอดจนภัยอื่นๆ อันมีผลกระทบต่อสาธารณชน ไม่ว่ากำเนิดจากธรรมชาติ มีผู้กระทำให้เกิดขึ้น หรือเหตุอื่นใด ซึ่งก่อให้เกิดอันตรายแก่ชีวิต ร่างกายของประชาชน หรือความเสียหายแก่ทรัพย์สิน หัวหน้างาน MERT, หัวหน้าหอผู้ป่วย, หัวหน้าแผนกทุกแผนก เวรตรวจการพยาบาล นพ.กฤตพงศ์ สมบูรณ์, นพ.ณัฐพล สัตย์ซื่อ นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ ติดตามรายงานสถานการณ์อย่างต่อเนื่องจนกว่าสถานการณ์จะคลี่คลาย สั่งการตรวจสอบความเสียหาย และประเมินผลกระทบต่อระบบบริการ พร้อมให้การสนับสนุนเพื่อแก้ไขปัญหาและสนับสนุนยาเวชภัณฑ์หรือทรัพยากรอื่นๆ แก่พื้นที่กรณีมีการร้องขอรับการสนับสนุน
6) อุบัติเหตุ/เหตุการณ์ อุบัติเหตุ/เหตุการณ์ที่มีการเสียชีวิต 5 รายขึ้นไป หรือเจ็บป่วย 15 รายขึ้นไป หรือเสียชีวิตและเจ็บป่วยรวมกัน 15 รายขึ้นไป อุบัติเหตุ หมายถึง เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ เกิดขึ้นไม่ได้คาดคิด ทำให้เกิดการเจ็บป่วยและเสียชีวิต นางประกามาศ โกฏิรักษ์, หัวหน้าหอผู้ป่วย, หัวหน้าแผนกทุกแผนก เวรตรวจการพยาบาล นพ.ณัฐพล สัตย์ซื่อ นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ สั่งการดำเนินการสอบสวนหาสาเหตุการบาดเจ็บ พร้อมทั้งอำนวยการสนับสนุนทรัพยากรและการส่งต่อผู้ป่วยอย่างเหมาะสม
7) ชุมนุมประท้วงและก่อการจลาจล เหตุการณ์ชุมนุมทางการเมือง และประเด็นที่เกี่ยวข้องที่สนใจของสังคม และผู้บริหาร บุคคล หรือกลุ่มบุคคล ชุมชนที่มุ่งหวังผลตามเงื่อนไขข้อเรียกร้องทางการเมือง เศรษฐกิจ และสังคม หัวหน้างานบริหาร เวรตรวจการพยาบาล หัวหน้างานบริหาร นายเอื้อการย์ บุตรโพธิ์ศรี สั่งการเตรียมความพร้อมด้านแพทย์และสาธารณสุขรองรับสถานการณ์ และประเมินผล
8) ด้านสุขภาพจิต เหตุการณ์ขนาดใหญ่ที่ส่งผลกระทบด้านลบต่อการสูญเสียชีวิต ความเป็นอยู่และสังคม ส่งผลต่อปัญหาสุขภาพกายและสุขภาพจิต - อุบัติเหตุ/เหตุการณ์ที่มีการเสียชีวิต 5 รายขึ้นไป หรือเจ็บป่วย 15 รายขึ้นไป หรือเสียชีวิตและเจ็บป่วยรวม 15 รายขึ้นไป - เหตุการณ์สังหารหมู่ที่มีผู้เสียชีวิตมากกว่า 10 รายขึ้นไปหรือบาดเจ็บและเสียชีวิตมากกว่า 20 รายขึ้นไป - เหตุการณ์วิกฤตสุขภาพจิตที่ส่งผลกระทบด้านลบต่อการรับรู้ และความคิดความรู้สึกของสังคมและชุมชน (Social Crisis) ได้แก่ พฤติกรรมส่อแววทำร้ายตนเองรุนแรง ผิดปกติ พฤติกรรมก่อความรุนแรง ผิดปกติในกลุ่มเด็กและเยาวชนที่เปราะบาง และเหตุการณ์สังหารหมู่ที่มีความรุนแรง ส่งผลต่อพฤติกรรมการรับรู้และข้อมูลข่าวสาร นางพัชรินทร์ อดิสรณกุล เวรตรวจการพยาบาล พญ.ฉัตรพิมุข วนัสปัทมา, งาน MCATT นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ กระทบต่อหน่วยงาน สั่งการให้ทีมช่วยเหลือเยียวยาจิตใจ (Mental Health Crisis Assessment and Treatment Team: MCATT) และติดตามดูแลประชาชนกลุ่มเสี่ยงในพื้นที่ต่อเนื่องเป็นระยะต่อไป
9) กระบวนการรับตั้งครรภ์แทน - กระบวนการรับตั้งครรภ์แทนที่ผิดกฎหมาย - ประเด็นที่ส่งผลต่อประชาชนผู้รับบริการในกิจการของสถานพยาบาลเอกชน พร้อมทั้งการกำกับดูแลการอนุญาตให้สถานพยาบาลประกอบกิจการ การเลิก การย้าย การปิดสถานพยาบาล การเพิกถอนใบอนุญาต การโฆษณากิจการของสถานพยาบาล และเป็นที่สนใจของสังคมหรือสื่อ - ตามความในพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็กที่เกิดโดยอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ พ.ศ. 2558 เป็นกฎหมายที่คุ้มครองบุคคลที่อยู่ในกระบวนการเกิดโดยอาศัยเทคโนโลยีช่วย - ตามความในพระราชบัญญัติสถานพยาบาล พ.ศ. 2541 นางศมนยา ฤทธิ์สุวรรณ, นายปรัชญ์ สุภัควณิช นางศมนยา ฤทธิ์สุวรรณ, นายปรัชญ์ สุภัควณิช พญ.ดารินทร์ หริการภักดี, นายปรัชญ์ สุภัควณิช นายเอื้อการย์ บุตรโพธิ์ศรี สั่งการดำเนินการทางกฎหมายร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
10) วิทยาศาสตร์การแพทย์ - ตรวจพบการปนเปื้อนหรือปลอมปนโลหะหนัก หรือสารเคมีห้ามใช้ในเครื่องสำอางฯ ที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ และประชาชนมีความเสี่ยงจากการใช้ผลิตภัณฑ์ดังกล่าว - ตรวจพบการกลายพันธุ์ หรือการดื้อยาในคนในประเทศไทย - ตรวจพบค่ารังสีอ้างอิงฯในระดับที่ก่อให้เกิดการเจ็บป่วยของประชาชนผู้ใช้บริการ - การปนเปื้อนหรือปลอมปนโลหะหนัก หรือสารเคมีห้ามใช้ในเครื่องสำอางในระดับที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพแต่ยังไม่พบความเสี่ยงต่อประชาชนผู้ใช้ผลิตภัณฑ์ เนื่องจากยังไม่มีจำหน่ายในท้องตลาด - การกลายพันธุ์หรือการดื้อยาของเชื้อก่อโรคในอาหารและสิ่งแวดล้อมในประเทศไทย หรือในคนจากต่างประเทศ แต่ไม่พบการก่อโรคในคน ในประเทศไทย - ค่ารังสีอ้างอิง (ค่าควอไหล่ที่ 3) จากการถ่ายภาพรังสีวินิจฉัยด้วยเครื่องเอกซเรย์ทั่วไปมีค่าสูงกว่ามาตรฐานที่ IAEA กำหนดในระดับที่ก่อให้เกิดการเจ็บป่วยของบุคลากรด้านการแพทย์ เภสัชกรสุดา รัดน์ศรีพุทธา, นางสุลักขณา วงษ์วิเศษ, นายวิศิษฐ์ ศิริปรีชากูล เภสัชกรสุดา รัดน์ศรีพุทธา, นางสุลักขณา วงษ์วิเศษ, นายวิศิษฐ์ ศิริปรีชากูล นพ.กฤตพงศ์ สมบูรณ์, นายวรวิทย์ ไชยชะอุ่น, พญ.รุ่งนภา อรุณพิพัฒน์ นพ.วรเดช พึงประเสริฐ, นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ - กำหนดมาตรการร่วมกับหน่วยงานภายในกระทรวงสาธารณสุข ได้แก่ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ในการเข้าไปเก็บตัวอย่าง ณ สถานที่ผลิต เพื่อตรวจยืนยัน - กำหนดมาตรการร่วมกับหน่วยงานภายในกระทรวงสาธารณสุข ได้แก่ กรมควบคุมโรค เพื่อป้องกัน ควบคุมโรค - กำหนดมาตรการร่วมกับหน่วยงานภายในกระทรวงสาธารณสุข ได้แก่ กรมควบคุมโรค เพื่อสื่อสารให้กลุ่มเสี่ยงเข้ารับการตรวจ ประเมินผลกระทบด้านสุขภาพจากรังสี
11) ผลิตภัณฑ์สุขภาพ ผลิตภัณฑ์สุขภาพที่สื่อหรือสาธารณชนให้ความสนใจประเด็นความปลอดภัย หรือเป็นผลิตภัณฑ์ที่มีผู้ได้รับผลกระทบเป็นจำนวนมาก เกิดประเด็นด้านคุณภาพ ประสิทธิภาพ และความปลอดภัยจากผลิตภัณฑ์สุขภาพ ตามนโยบายหรือตามที่สั่งการ เช่น การขาดเวชภัณฑ์ เครื่องมือแพทย์ อาหาร ผลิตภัณฑ์ที่มีผู้ได้รับผลกระทบ เภสัชกรสุดา รัดน์ศรีพุทธา เภสัชกรสุดา รัดน์ศรีพุทธา นพ.กฤตพงศ์ สมบูรณ์ นพ.วรเดช พึงประเสริฐ สั่งการตรวจสอบข้อเท็จจริงทางวิทยาศาสตร์และดำเนินการทางกฎหมายร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
12) ภัยคุกคามทางไซเบอร์ สถานบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขได้รับผลกระทบจากภัยคุกคามทางไซเบอร์ที่ส่งผลต่อการให้บริการด้านการแพทย์และสาธารณสุข ภัยคุกคามทางไซเบอร์ หมายถึง การกระทำหรือการดำเนินการใดๆ โดยมิชอบ โดยใช้คอมพิวเตอร์หรือระบบคอมพิวเตอร์ หรือโปรแกรมไม่พึงประสงค์โดยมุ่งหมายให้เกิดการปิดกั้นหรือทำลายระบบคอมพิวเตอร์ ข้อมูลคอมพิวเตอร์ หรือข้อมูลอื่นที่เกี่ยวข้อง และเป็นภัยอันตรายที่ใกล้จะยังที่จะก่อให้เกิดความเสียหายหรือส่งผลกระทบต่อการทำงานของคอมพิวเตอร์ ระบบคอมพิวเตอร์ หรือข้อมูลอื่นที่เกี่ยวข้อง เช่น รพ.สระบุรี แฮกระบบคอมพิวเตอร์เรียกค่าไถ่ เมื่อวันที่ 9 กันยายน 2563 ลูกโซ่ดีด้วย Ransomware นายฤทธิเกียรติ พัฒนโชติ นายฤทธิเกียรติ พัฒนโชติ นพ.จารุพล ดวงศิริทรัพย์ สั่งการดำเนินการแก้ปัญหา เพื่อรักษาความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ และช่วยเหลือให้สถานบริการสาธารณสุขสามารถกลับมาใช้ได้ปกติ
13) ภาพลักษณ์ของกระทรวงสาธารณสุข เหตุการณ์ที่ส่งผลกระทบหรือผลเสียต่อภาพลักษณ์ของกระทรวงสาธารณสุข เหตุการณ์ที่ส่งผลกระทบหรือผลเสียต่อภาพลักษณ์ของกระทรวงสาธารณสุข นางณัทธญา จินดากุล เวรตรวจการพยาบาล นางณัทธญา จินดากุล นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ สั่งการดำเนินการตรวจสอบ หากพบว่าเป็นข่าวปลอมหรือข่าวลือต่างๆ ดำเนินการตอบโต้ข่าวปลอม (FAKE NEWS) สื่อสารสร้างความเข้าใจกับประชาชน
14) กฎอนามัยระหว่างประเทศ (IHR 2005) เหตุการณ์ที่เข้าเกณฑ์ต้องแจ้งไปยังองค์การอนามัยโลกและประเทศที่ได้รับผลกระทบ ตามกฎอนามัยระหว่างประเทศ (IHR 2005) - ผู้ป่วยแม่เพียงรายเดียวด้วยโรคติดต่ออันตรายตามที่กำหนดไว้ใน พรบ. โรคติดต่อและโรคไข้ทรพิษ โปลิโอ Wild-type ไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ SARS - เหตุการณ์ที่ประเมินแล้วพบว่าเป็นมีแนวโน้มจะเป็นภาวะฉุกเฉินทางด้านสาธารณสุขระหว่างประเทศ (Potential PHEIC) ตามภาคผนวก 2 ของ IHR 2005 - เหตุการณ์ที่มีการประกาศ PHEIC ในต่างประเทศและอาจมีผลกระทบต่อประเทศไทย นายกฤตนัน บิรงคบุตรสกุล นายกฤตนัน บิรงคบุตรสกุล นพ.กฤตพงศ์ สมบูรณ์ นพ.วรเดช พึงประเสริฐ สั่งการให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องดำเนินงานตามแนวทางที่กำหนดตามกฎอนามัยระหว่างประเทศ (IHR 2005)

Sentinel Events (เหตุการณ์พึงสังวร)

ประเด็น นิยาม ผู้รายงาน Risk Owner ผู้กำกับติดตาม
ในเวลาราชการ นอกเวลาราชการ
1) ผ่าตัดหรือทำหัตถการผิดคน ผิดข้าง ผิดอวัยวะ การผ่าตัดผิด (wrong surgery) หมายถึง การผ่าตัดผิดคน (wrong patient) ผ่าตัดผิดข้าง (wrong side) ผ่าตัดผิดตำแหน่ง (wrong site) ผิดชนิดการผ่าตัด (wrong procedure) และผิดชนิดอวัยวะเทียม (wrong implant) รวมถึงหัตถการทางทันตกรรม และการผ่าตัดที่เกิดภาวะแทรกซ้อนอันตรายต่อผู้ป่วยและเพิ่มระยะเวลาการรักษา นางสะคราญจิตร คงพันธ์ เวรตรวจการพยาบาล พญ.กานดา เหราเกษ นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ
2) การพลัดตกหกล้มในระหว่างการดูแลรักษาและส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยทำให้ต้องรักษาเพิ่มเติม การพลัดตกหกล้มในโรงพยาบาล ซึ่งอาจส่งผลต่อการบาดเจ็บและเสียชีวิตได้ การบาดเจ็บที่เกิดขึ้น เช่น กระดูกหัก ผิวหนังฉีกขาด หรือมีเลือดออกจากอวัยวะภายใน ทำให้ผู้ป่วยถูกจำกัดกิจกรรม มีความเจ็บปวด ต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น เสียค่าใช้จ่ายในการรักษาเพิ่มขึ้น และอาจเป็นสาเหตุทำให้โรงพยาบาลถูกฟ้องร้องได้ หัวหน้าหอผู้ป่วย/หัวหน้ากลุ่มงาน เวรตรวจการพยาบาล นางบุศรินทร์ เชียนแม้น นางบุศรินทร์ เชียนแม้น
3) สิ่งเครื่องมือหรือวัสดุทางการแพทย์ไว้ในตัวผู้ป่วยจากการผ่าตัด การมีสิ่งแปลกปลอมค้างอยู่ในร่างกายผู้ป่วย (retained foreign bodies) หมายถึง การมีวัตถุไว้ในร่างกายผู้ป่วย หลังการผ่าตัด/ทำหัตถการ เช่น ผ้าซับโลหิต ของมีคมหรือชิ้นส่วนของเครื่องมือผ่าตัด นางสะคราญจิตร คงพันธ์ เวรตรวจการพยาบาล พญ.กานดา เหราเกษ นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ
4) มารดาเสียชีวิตหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเนื่องจากการเจ็บครรภ์และการคลอดบุตร - ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในหญิงตั้งครรภ์หมายถึง ภาวะและอาการต่างๆ ที่พบร่วมกับการตั้งครรภ์ และมีผลเสียอาจเป็นทางร่างกายหรือจิตใจต่อมารดาหรือทารก ซึ่งอาจทำให้มารดาหรือทารกเสียชีวิต เช่น Eclampsia, HELLP, Rupture uterine, Mortem cesarean section - การตายของมารดา หมายถึง การตายของมารดาขณะตั้งครรภ์ การคลอดและหลังคลอด (ไม่เกิน 6 สัปดาห์หลังคลอด) ไม่ว่าอายุครรภ์จะเป็นเท่าใดหรือการตั้งครรภ์ที่ตำแหน่งใด การตายต้องเป็นจากสาเหตุที่เกี่ยวข้องหรือก่อให้เกิดความรุนแรงขณะตั้งครรภ์และ/หรือการดูแลรักษาขณะตั้งครรภ์และคลอด นางศมนยา ฤทธิ์สุวรรณ/หัวหน้ากลุ่มงาน เวรตรวจการพยาบาล พญ.ดารินทร์ หริการภักดี นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ
5) ให้ยา ให้เลือด ผิดคน ผิดชนิด ผิดกลุ่ม แล้วเกิดปฏิกิริยารุนแรง - เป็นอุบัติการณ์ที่ผู้ป่วยได้รับส่วนประกอบของเลือดผิดพลาด ได้แก่ผู้ป่วยได้รับเลือดผิดหมู่เลือด, ให้เลือดผู้ป่วยผิดคนและหมู่เลือดไม่เข้ากัน, ให้เลือดผู้ป่วยผิดคนแต่หมู่เลือดเข้ากันได้, ได้รับส่วนประกอบของเลือดผิดชนิดเช่น แพทย์สั่งเม็ดเลือดแดงแต่ผู้ป่วยได้รับเกล็ดเลือด - เหตุของความผิดพลาด เนื่องจาก การตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด (ยกเว้นเมื่อการให้เลือดนั้นเป็นไปอย่างตั้งใจและรู้ว่าไม่ตรงตามที่ควรจะเป็นเพราะมีความรีบด่วน จากอาการผู้ป่วย), ความผิดพลาดในการจ่ายเลือดและการให้เลือดผู้ป่วย, การเจาะเลือดผิดคน (wrong blood in tube, WBIT) หรือเนื่องจากผู้ป่วยมีหมู่เลือดเปลี่ยนจากเดิมหลังจากได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก, เกิดความผิดพลาดในธนาคารเลือด เช่น (1) หยิบหลอดตัวอย่างทดสอบผิด (2) ตรวจหมู่ ABO/RhD ผิด (3) หยิบส่วนประกอบของเลือดมาเตรียมผิด (4) มีความผิดพลาดของ การทดสอบอื่นและขั้นตอนการทดสอบผิดพลาดอันเป็นเหตุให้การเลือกและการจ่ายเลือดไม่ถูกต้อง - เป็นความคลาดเคลื่อนทางยาทุกประเภท (การสั่งจนถึงการให้ยาเข้าไปในร่างกายผู้ป่วย) แล้วเกิดอาการไม่พึงประสงค์รุนแรงกับผู้ป่วยจนถึงขั้นคุกคามต่อการดำรงชีพ พิการหรือเสียชีวิต ขณะอยู่ในรพ. Life threatening หมายถึง ภาวะที่คุกคามต่อชีวิตจากการเจ็บป่วยที่กำลังเป็นอยู่ หรือเหตุอุบัติเหตุเกิดขึ้น ซึ่งทำให้ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว มีโอกาสล้มเหลวในการรักษาสูง หัวหน้าหอผู้ป่วย, หัวหน้าแผนกทุกแผนกที่มีการใช้เลือด เวรตรวจการพยาบาล นางบุศรินทร์ เชียนแม้น, นายวรวิทย์ ไชยชะอุ่น, นายสวัสดิ์ มาลา นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ
6) การลักพาตัวเด็ก ผู้ป่วย/ทารก ถูกลักพาตัวหรือสูญหาย หมายถึง ผู้ป่วย/ทารกที่เข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลที่ถูกส่อลวงหรือพาไปจากการดูแลของเจ้าหน้าที่หรือผู้ปกครองโดยไม่ได้รับอนุญาต นางธัญรัตน์ เวียงแก เวรตรวจการพยาบาล พญ.สกุลรัตน์ ศรีโรจน์ นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ
7) การส่งมอบทารกแก่มารดาผิดคน การส่งมอบทารกผิดคน หมายถึง เป็นสถานการณ์ที่เกิดขึ้นเมื่อมีการผิดพลาดในการส่งทารกผิดมารดา ผิดครอบครัว คนที่ไม่ใช่ผู้ปกครองทางกฎหมายขณะอยู่ในโรงพยาบาล ไม่ว่าทารกจะอายุเท่าไรหรือรักษาที่ใด นางศมนยา ฤทธิ์สุวรรณ เวรตรวจการพยาบาล นางบุศรินทร์ เชียนแม้น นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ
8) ผู้ป่วยฆ่าตัวตายหรือลูกฆ่า ขณะอยู่ในโรงพยาบาล 1. การตายผิดธรรมชาติมี 5 ลักษณะ ดังนี้ 1) การฆ่าตัวตาย 2) การถูกสู้ยื่นทำให้ตาย 3) การถูกลีดว์ทำร้ายตาย 4) การตายโดยอุบัติเหตุ 5) การตายโดยยังไม่ปรากฏเหตุ 2. พยายามฆ่าตัวตาย หมายถึง เจ้าหน้าที่ ผู้ป่วย ญาติผู้ป่วย หรือบุคคลใดๆที่อยู่ในพื้นที่ของโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ พยายามฆ่าตัวตาย 3. ฆาตกรรม หมายถึง เจ้าหน้าที่ ผู้ป่วย ญาติผู้ป่วย หรือบุคคลใดๆถูกสู้ยื่นทำร้ายจนเสียชีวิต 4. การล่วงละเมิด หมายถึง ซ่มขู่หรือบังคับให้มีเพศสัมพันธ์ หรือกิจกรรมทางเพศที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับการใช้ความรุนแรงหรือทำให้เกิดความเจ็บปวดการแสดงอวัยวะเพศ เช่น 'เปิดใจชำของลับ' การสะกดรอยตามการถูกจับตามองจากคนที่ไม่ได้รับอนุญาตของคุณ หัวหน้าหอผู้ป่วย, หัวหน้าแผนกทุกแผนก เวรตรวจการพยาบาล นพ.พรหมพิริยะ จตุเทน นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ
9) ผู้ป่วยเสียชีวิตโดยไม่คาดคิด (unexpected death) ขณะรับการรักษาในโรงพยาบาล ความคลาดเคลื่อนความผิดพลาดในการดูแลรักษาผู้ป่วย ซึ่งเกิดจากความบกพร่องเชิงระบบหรือความบกพร่องละเลยของผู้ปฏิบัติซึ่งเป็นเหตุให้เกิดอันตรายหรือความเสียหายต่อผู้ป่วย จนทำให้เสียชีวิตรวมถึงสิ้นสุดการรักษาแล้วและให้กลับบ้านแต่ภายหลังมาเสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมง หัวหน้าหอผู้ป่วย, หัวหน้าแผนกทุกแผนก เวรตรวจการพยาบาล นพ.ณัฐพล สัตย์ซื่อ นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ
10) อุบัติการณ์ที่คาดว่าอาจมีผลกระทบร้ายแรงกับโรงพยาบาลหรือผู้ป่วย เช่น ไฟไหม้ อัคคีภัย/วินาศภัย หมายถึง การเกิดเหตุเพลิงไหม้ภายในโรงพยาบาลกาฬสินธุ์หรือเหตุการณ์อื่นใดที่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อทรัพย์สินของโรงพยาบาลหรือกระทบร้ายแรงต่อการให้บริการ หัวหน้าหอผู้ป่วย, หัวหน้าแผนกทุกแผนก เวรตรวจการพยาบาล นายเอื้อการณ์ บุตรโพธิ์ศรี นพ.ถนอมศิลป์ ก้านมะลิ

แบบฟอร์มรายงานเหตุการณ์