มาตรฐานความปลอดภัยด้านยา

มิติด้านการบริหารระบบยา

1 การจัดการระบบด้านยา (4)
2 โครงสร้างกายภาพและสิ่งแวดล้อม (5)
3 ระบบข้อมูลที่เชื่อมโยง (5)
4 การพัฒนาสมรรถนะบุคลากร (4)

1. การจัดการระบบด้านยา

เป้าหมาย: โรงพยาบาลมีการกำหนดนโยบาย จัดสรรงบประมาณและทรัพยากร และติดตามสนับสนุนการพัฒนาระบบการคัดยาที่ปลอดภัย เหมาะสม และมีประสิทธิภาพ เพื่อให้เกิดความมั่นใจว่าผู้ป่วยจะเข้าถึงยาที่มีคุณภาพสูง และได้รับบริการด้านยาที่เป็นมาตรฐาน และมีความปลอดภัยด้านยา โดยมีการดำเนินการร่วมกันของสหสาขาวิชาชีพ

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการเชิงระบบใด ๆ เพื่อการพัฒนาการจัดการระบบด้านยา	-
1	ดำเนินการจัดการระบบความปลอดภัยด้านยาในโรงพยาบาล เช่น จัดทำนโยบาย กำหนดโครงสร้างที่เกี่ยวข้อง จัดตั้งคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด (PTC) ของโรงพยาบาล ซึ่งประกอบด้วยสหสาขาวิชาชีพ	-
2	PTC มีการประชุมสม่ำเสมออย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง และมีช่องทางการสื่อสารนโยบายลงสู่ผู้ปฏิบัติ มีนโยบายในเรื่องคุณภาพและความปลอดภัยด้านยาของโรงพยาบาลที่เป็นลายลักษณ์อักษร มีแผนการดำเนินงานที่ตอบสนองนโยบายด้านคุณภาพและความปลอดภัยด้านยาของโรงพยาบาล และกำหนดเป้าหมายและตัวชี้วัดระบบยาที่ครอบคลุมเป้าหมายคุณภาพ ประสิทธิภาพ ความปลอดภัย มีระบบคุณภาพและความปลอดภัยด้านยาที่สอดคล้องกับนโยบายของโรงพยาบาลข้างต้น เช่น ระบบเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา ระบบป้องกันการแพ้ยาตั้ง ระบบป้องกันเหตุการณ์อันไม่พึงประสงค์จากยา ระบบตรวจสอบการแพ้ยา/อันตรกริยาของยา ระบบการรายงานอุบัติการณ์และเหตุการณ์เกือบพลาด เป็นต้น	-
3	จัดทำคู่มือ/แนวทางปฏิบัติความปลอดภัยด้านยาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยที่สอดคล้องกับระบบในข้อ 2 และถ่ายทอดเพื่อสร้างความตระหนักและความเข้าใจให้ตรงกันกับเภสัชกรและสหวิชาชีพ ติดตาม ดำเนินการ รวบรวมข้อมูลตัวชี้วัดที่กำหนดไว้จากทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง วิเคราะห์ข้อมูล และนำเสนอข้อมูลตัวชี้วัดสำคัญ เช่น ME/ADE คุณภาพยา การใช้ยาสมเหตุผล ฯลฯ ประกอบการพิจารณายาเข้าออกโรงพยาบาล และปรับปรุงนโยบาย/แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง มีแผนการจัดการด้านยาในสถานการณ์ฉุกเฉิน ที่สอดคล้องกับบริบทของพื้นที่	-
4	มีรายงานสถานการณ์ความปลอดภัยด้านยา และผลการดำเนินการของระบบคุณภาพและความปลอดภัยด้านยาอย่างสม่ำเสมอ (อย่างน้อยทุกสามเดือน) มีการพัฒนาระบบคุณภาพเพื่อความปลอดภัยด้านยาของโรงพยาบาลอย่างต่อเนื่อง โดยใช้ข้อมูลจากรายงานการดำเนินการข้างต้น และหลักฐานเชิงประจักษ์อย่างเหมาะสม สามารถชี้นำ ประสานสหสาขาวิชาชีพ ให้เกิดการขับเคลื่อนการพัฒนาระบบยาไปสู่เป้าหมายที่กำหนดได้ ได้รับการจัดสรรงบประมาณ ทรัพยากร และกำลังคน เพื่อการพัฒนาระบบคุณภาพและความปลอดภัยด้านยาอย่างต่อเนื่อง มีระบบการจัดการด้านยาในสถานการณ์ฉุกเฉินที่ได้รับการทดสอบ และพร้อมใช้งาน	-
5	มีการขยายระบบการจัดการด้านยาไปสู่โรงพยาบาลในเครือข่าย มีการประเมินบทบาทหน้าที่ของ PTC และกรรมการที่เกี่ยวข้อง ในด้านชี้นำ สนับสนุน และติดตาม อย่างสม่ำเสมอ มีนวัตกรรมทางการบริหารจัดการที่เกิดจากการเรียนรู้ปัญหา นำมาสู่การพัฒนาระบบยาเพื่อความปลอดภัย ที่เป็นต้นแบบได้ เกิดวัฒนธรรมองค์กรด้านความปลอดภัยด้านยา (การรายงานเหตุการณ์ที่เป็นความเสี่ยง การเรียนรู้จากความผิดพลาดที่จะนำไปสู่การพัฒนาระบบที่ดีขึ้น ด้วยความร่วมมือจากทุกภาคส่วน) ที่ทำให้มั่นใจได้ว่าโรงพยาบาลเป็นองค์กรที่มุ่งพัฒนาให้เกิดความปลอดภัยด้านยากับผู้ป่วย ไม่เกิดปัญหาจากการใช้ยาที่เกิดจากความคลาดเคลื่อนทางยาที่ป้องกันได้ และไม่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในรอบ 2 ปีที่ผ่านมา มีการประเมิน Cost effectiveness / Hospitalize rate เพื่อนำไปสู่การตัดสินใจเชิงนโยบาย	-

2. โครงสร้างกายภาพและสิ่งแวดล้อม

เป้าหมาย: โรงพยาบาลมีการจัดการเกี่ยวกับโครงสร้างทางกายภาพ สภาพแวดล้อมในการทำงานและเครื่องมืออุปกรณ์ที่เหมาะสม เพื่อลดความเสี่ยงและอุบัติเหตุต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น และเพื่อเอื้อต่อการสร้างระบบคุณภาพเพื่อความปลอดภัยด้านยาของโรงพยาบาล

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการเชิงระบบใด ๆ เพื่อการพัฒนาโครงสร้างกายภาพและสิ่งแวดล้อม	-
1	เริ่มมีการวางแผน ออกแบบการจัดการโครงสร้างกายภาพเพื่อเอื้อต่อความปลอดภัยของบุคลากร และป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา	-
2	พื้นที่ห้องจ่ายยา คลังยา ผลิตยา มีความสะอาด เป็นระเบียบ มีแสงสว่าง ระบบระบายอากาศที่เหมาะสม ไม่เป็นอุปสรรคต่อการปฏิบัติงานที่ก่อให้เกิดความไม่ปลอดภัยของผู้ให้บริการ และคลาดเคลื่อนทางยาได้ จัดพื้นที่ให้คำปรึกษาด้านยา แยกเป็นสัดส่วนเฉพาะ และแยกพื้นที่สำหรับกลุ่มโรคที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ (หากมีการบริการ) มีอุปกรณ์ที่เพียงพอสำหรับมาตรฐานการให้บริการด้านยาเบื้องต้น ที่สอดคล้องกับศักยภาพการให้บริการของโรงพยาบาล มีระบบการจัดการห่วงโซ่ความเย็นที่เหมาะสมสำหรับวัคซีน และยาที่ต้องควบคุมอุณหภูมิ มีอุปกรณ์สำหรับระบบห่วงโซ่ความเย็นที่พร้อมใช้ กรณีการเตรียมยาเคมีบำบัด มีระบบจัดการตามมาตรฐาน (สถานที่ผลิต-อุปกรณ์ การเก็บ เคลื่อนย้าย จัดส่ง กำจัด และทำความสะอาด)	-
3	มีระบบตรวจสอบเพื่อประเมินความพร้อมของพื้นที่ และอุปกรณ์การปฏิบัติงานเพื่อความปลอดภัยและป้องกันความคลาดเคลื่อนด้านยา เช่น การควบคุมอุณหภูมิ แสง ความชื้น เป็นต้น มีระบบบันทึกความคลาดเคลื่อนทางยา และข้อจำกัดทางโครงสร้างกายภาพที่ส่งผลต่อความปลอดภัยด้านยาของผู้ป่วย	-
4	นำข้อมูลการตรวจสอบ และรายงานความคลาดเคลื่อนทางยา มาใช้เพื่อพัฒนาโครงสร้างทางกายภาพให้เกิดความปลอดภัยและป้องกันความคลาดเลื่อนด้านยา อย่างสม่ำเสมอ จัดสรรงบประมาณ ทรัพยากร เพื่อสนับสนุนการมีโครงสร้างทางกายภาพที่เหมาะสมต่อการป้องกันอันตราย และลดความคลาดเคลื่อนด้านยา มีแผนการซ่อมการเคลื่อนย้ายในห้องยา กรณีเกิดสถานการณ์ฉุกเฉินที่สอดคล้องกับบริบทของพื้นที่ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง	-
5	มีนวัตกรรมที่เกิดจากการพัฒนาโครงสร้างทางกายภาพและสิ่งแวดล้อมเพื่อคุณภาพและความปลอดภัยด้านยาของโรงพยาบาล ไม่พบรายงานความเสี่ยงทางยา ซึ่งทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต เกิดความพิการ หรือต้องได้รับการช่วยชีวิตที่มีสาเหตุจากโครงสร้างทางกายภาพ สิ่งแวดล้อม เครื่องมืออุปกรณ์ต่างๆ ในรอบ 2 ปีที่ผ่านมา	-

3. ระบบข้อมูลที่เชื่อมโยง

เป้าหมาย: โรงพยาบาลมีการจัดการข้อมูลเพื่อสนับสนุนการสร้างและพัฒนาระบบยาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย โดยมีการจัดการข้อมูล เชื่อมโยงข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับเรื่องยา การปฏิบัติงาน และการใช้ยาของผู้ป่วย นำข้อมูลที่รวบรวมได้มาวิเคราะห์เพื่อนำผลที่ได้ไปสู่การตัดสินใจอย่างเหมาะสม ได้อย่างรวดเร็ว และพัฒนาระบบยาอย่างต่อเนื่อง

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการเชิงระบบใด ๆ เพื่อพัฒนาระบบข้อมูลที่เชื่อมโยง	-
1	เริ่มมีการวางแผน จัดเตรียมทรัพยากรเบื้องต้นสำหรับการจัดการข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการจัดการด้านยา	-
2	มีระบบการรวบรวมข้อมูลต่าง ๆ เพื่อการบริหารจัดการด้านยาเพื่อความปลอดภัย ทั้งการคัดเลือก กำกับดูแลการใช้ยา การจัดหา การเก็บรักษา การกระจาย และการสั่งใช้ยาเพื่อความปลอดภัย มีแหล่งข้อมูลที่ทันสมัย และเข้าถึงได้เพื่อใช้อ้างอิงในการตัดสินใจด้านยา สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ และการให้คำปรึกษาสำหรับประชาชน มีระบบจัดการข้อมูลผ่านเครือข่ายคอมพิวเตอร์ ที่สามารถใช้เพื่อการปฏิบัติงานของระบบคลังยา การวินิจฉัย และการติดตามผลการใช้ยาของผู้ป่วย	-
3	มีระบบข้อมูลที่สามารถเชื่อมโยงข้อมูลคลังยา ข้อมูลของผู้ป่วย การวินิจฉัย การสั่งใช้ และการติดตามผลการใช้ยา กำหนดโจทย์ปัญหา และข้อมูลที่ต้องการที่จะนำไปสู่การพัฒนาระบบคุณภาพเพื่อความปลอดภัยด้านยาในโรงพยาบาล หรือพื้นที่รับผิดชอบ	-
4	ใช้ข้อมูลที่รวบรวมได้จากระบบข้องมูลของโรงพยาบาล ร่วมกับข้อมูลรายงานความคลาดเคลื่อนด้านยา และข้อร้องเรียน เพื่อการติดตาม ประเมินผล และพัฒนาระบบคุณภาพและความปลอดภัยด้านยาอย่างต่อเนื่อง ได้รับการจัดสรรงบประมาณ ทรัพยากร หรือกำลังคนเพื่อสนับสนุนการพัฒนาระบบข้อมูลอย่างต่อเนื่อง	-
5	เกิดวัฒนธรรมองค์กรด้านการใช้ข้อมูลเพื่อการตัดสินใจ โดยแนวปฏิบัติขององค์กรที่ใช้ข้อมูลในการตัดสินใจไม่ได้ใช้ความเห็น มีระบบข้อมูลที่ให้ข้อมูลได้ทันท่วงที เพื่อตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงที่รวดเร็ว ไม่คาดคิด	-

4. การพัฒนาสมรรถนะบุคลากร

เป้าหมาย: ระบบการบริหารจัดการและพัฒนาทรัพยากรบุคคลด้านยา มีความสอดคล้องกับการจัดบริการด้านสุขภาพและด้านยาของโรงพยาบาล และโรงพยาบาลสนับสนุนการพัฒนาสมรรถนะของกำลังคนด้านยา เพื่อพัฒนาระบบการจัดการด้านยาเพื่อคุณภาพและความปลอดภัยด้านยาแก่ผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการเชิงระบบใด ๆ เพื่อการพัฒนาสมรรถนะของบุคลากรกำลังคนด้านยา	-
1	เริ่มมีการวางแผน จัดเตรียมทรัพยากรเบื้องต้นสำหรับการพัฒนากำลังคนด้านยา	-
2	มีการบันทึกข้อมูลกำลังคนบนฐานข้อมูล HRopin ให้ทันสมัยอยู่เสมอ และใช้ข้อมูลดังกล่าวเพื่อจัดทำข้อมูลด้านกำลังคนของบุคลากรในกลุ่มงานเภสัชกรรม (เช่น คุณวุฒิ แผนการศึกษา หน้าที่รับผิดชอบหลัก ความเชี่ยวชาญเฉพาะสาขา การฝึกอบรมเพิ่มเติม เป็นต้น) มีแผนการบริหารจัดการกำลังคนในกลุ่มงานเภสัชกรรม เพื่อให้บริการด้านยาของโรงพยาบาลตามระดับศักยภาพ และ Service plan รวมถึงนโยบายของประเทศด้านยาและสุขภาพ มีแผนการพัฒนาบุคลากรในกลุ่มงานเภสัชกรรม ซึ่งเป็นเส้นทางความก้าวหน้าและความเชี่ยวชาญในวิชาชีพของแต่ละบุคคล เพื่อให้สอดคล้องกับแผนการบริหารจัดการกำลังคนของกลุ่มงานเภสัชกรรม และของโรงพยาบาล	-
3	มีระบบเพื่อประเมินสถานการณ์กำลังคนในกลุ่มงาน (บุคคลากรเพียงพอต่อการทำงาน มีสมรรถนะในการปฏิบัติงานและมีความสุขในการทำงาน) อย่างสม่ำเสมอ บุคลากรของกลุ่มงานได้รับการสนับสนุนเพื่อพัฒนาสมรรถนะการปฏิบัติงานตามแผนพัฒนากำลังคนของกลุ่มงาน* อย่างน้อยตนละ 1 ครั้งต่อปี เภสัชกรไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 ปฏิบัติงานตรงตามคุณวุฒิความเชี่ยวชาญ ตามแผนการพัฒนากำลังคนของกลุ่มงาน* มีแผนการพัฒนาหัวหน้างานด้านการพัฒนาศักยภาพการบริหารบุคคล และ/หรือองค์กร	-
4	เภสัชกรมีการศึกษาต่อเนื่องในระดับประกาศนียบัตรวิชาชีพที่สภาเภสัชกรรมรับรอง หรือปริญญาโท/เอก (ในสาขาที่เกี่ยวข้อง) หรือได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากสภาเภสัชกรรมไม่น้อยกว่าร้อยละ 10 ของเภสัชกรที่อยู่ปฏิบัติราชการ เภสัชกรไม่น้อยกว่าร้อยละ 75 ปฏิบัติงานตรงตามคุณวุฒิความเชี่ยวชาญ ตามแผนการพัฒนากำลังคนของกลุ่มงาน* มีการนำข้อมูลจากการประเมินสถานการณ์กำลังคนในกลุ่มงาน (ในระดับ 3) เพื่อใช้พัฒนากำลังคนของกลุ่มงาน เพื่อปฏิบัติงานอย่างมีประสิทธิภาพ ตอบสนองต่อการบริการของโรงพยาบาล และสนับสนุนความปลอดภัยด้านยาของผู้ป่วย มีการประยุกต์ใช้นวัตกรรม เทคโนโลยี การออกแบบระบบงาน หรือการจัดการกำลังคน เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงาน ลดภาระงานของเภสัชกรในการปฏิบัติงานพื้นฐาน และเพิ่มบทบาทของเภสัชกรในการพัฒนาคุณภาพระบบยา และให้การบริบาลเพื่อเพิ่มความปลอดภัยด้านยา มีสัดส่วนของหัวหน้างานที่ได้รับการฝึกอบรมด้านการบริหารบุคคล และ/หรือ องค์กร ไม่น้อยกว่าร้อยละ 50	-
5	เภสัชกรมีการศึกษาต่อเนื่องในระดับประกาศนียบัตรวิชาชีพที่สภาเภสัชกรรมรับรอง หรือปริญญาโท/เอก (ในสาขาที่เกี่ยวข้อง) หรือได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากสภาเภสัชกรรมไม่น้อยกว่าร้อยละ 30 ของเภสัชกรที่อยู่ปฏิบัติราชการ เภสัชกรทุกคนปฏิบัติงานตรงตามคุณวุฒิความเชี่ยวชาญ ตามแผนการบริหารจัดการกำลังคนของกลุ่มงาน* หัวหน้ากลุ่มงานเภสัชกรรม และหัวหน้างานทุกคนผ่านการฝึกอบรมด้านการบริหารบุคคล และ/หรือ องค์กร เกิดวัฒนธรรมองค์กรด้านการทำงานร่วมกันกับทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อพัฒนาระบบยา คุณภาพเพื่อความปลอดภัยด้านยาแก่ผู้ป่วย	-

5. การบริการจ่ายยาผู้ป่วยนอก

เป้าหมาย: โรงพยาบาลได้จัดการบริการจ่ายยาผู้ป่วยนอกได้อย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับบริการที่ถูกต้องรวดเร็ว มีคุณภาพ ได้มาตรฐาน และผู้ป่วยสามารถใช้ยาได้อย่างถูกต้อง ปลอดภัย สมเหตุผล และเป็นไปตามแผนการรักษา และสามารถป้องกันความเสี่ยงทางยาต่าง ๆ ที่อาจจะเกิดขึ้น

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการเชิงระบบใด ๆ เพื่อการพัฒนาการบริการจ่ายยาผู้ป่วยนอก	-
1	เภสัชกรได้เห็นใบสั่งยาหรือเข้าถึงคำสั่งแพทย์โดยตรง เช่น ผ่านระบบ CPOE มีการทบทวนใบสั่งยาหรือคำสั่งใช้ยาตามแนวทางปฏิบัติของโรงพยาบาล ในขั้นตอนการตรวจสอบและจ่ายยา ฉลากยามีข้อมูลครบถ้วนทั้งชื่อผู้ป่วย ชื่อยาขนาด วิธีการใช้ยา รวมถึงคำเตือนหรือฉลากช่วยที่สำคัญ มีการส่งมอบยาโดยเภสัชกร ในช่วงเวลาที่ห้องยาเปิดทำการ	-
2	มีการสื่อสารกับผู้ป่วยโดยใช้หลักการของ Prime Question /Show and Tell ที่ชัดเจน มีการค้นหาและมีการบันทึก Prescribing errors, Pre-dispensing errors, Dispensing errors และรวบรวม Administration errors นำเสนอข้อมูลในที่ประชุมเพื่อหาแนวทางแก้ไขปัญหา หรือพัฒนาบริการอย่างเป็นระบบ	-
3	มีการทบทวนใบสั่งยาหรือคำสั่งใช้ยาก่อนจัดเตรียมยา ตามเกณฑ์ที่โรงพยาบาลกำหนด เช่น High alert drugs ยาเคมีบำบัด ผู้ป่วยกลุ่มพิเศษ (เด็ก ผู้สูงอายุ ตั้งครรภ์ ให้นมบุตร ตับและไตบกพร่อง) กรณีมีการปรึกษาแพทย์ มีการบันทึกคำปรึกษา หรือคำสั่งใหม่ลงในเวชระเบียนหรือบันทึกการส่งต่อระหว่างวิชาชีพหรือสำเนาใบสั่งยา	-
4	มีการทบทวนใบสั่งยาหรือคำสั่งใช้ยาตามแนวปฏิบัติของโรงพยาบาลก่อนจัดเตรียมยาให้แก่ผู้ป่วย ครอบคลุมใบสั่งยาร้อยละ 80 ขึ้นไป มีการออกแบบสารสนเทศเพื่อให้เภสัชกรสามารถเข้าถึงข้อมูลที่จำเป็นของผู้ป่วยแต่ละราย ในการทบทวนคำสั่งใช้ยา มีการค้นหา Dispensing errors ในเชิงรุก อย่างเป็นระบบชัดเจน (ไม่เพียงเฉพาะการตั้งรับ รอการแจ้งหรือรายงาน)	-
5	นำข้อมูลความคลาดเคลื่อนด้านยามาใช้เพื่อการพัฒนางานเพื่อแก้ไขปัญหาความคลาดเคลื่อนทางยาอย่างเป็นระบบ * ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมาไม่พบความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยาที่มีความเสี่ยงสูง (High Alert Drug) ในระดับ E ขึ้นไป* ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมาไม่มีอุบัติการณ์ของความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยาที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต เกิดความวิการหรือต้องได้รับการช่วยชีวิต * มีการทบทวนใบสั่งยาหรือคำสั่งใช้ยาตามมาตรฐานก่อนจัดเตรียมยาให้แก่ผู้ป่วย ครอบคลุม ใบสั่งยาร้อยละ 100 ขึ้นไป ผู้รับบริการร้อยละ 80 ได้รับยาภายใน 20 นาที นับแต่อื่นใบสั่งยาที่ห้องจ่ายยา/ ได้รับคำสั่งใช้ยา มีนวัตกรรมในการสนับสนุนกระบวนการบริการจ่ายยาผู้ป่วยนอก เช่น - การลดปัญหาระยะเวลารอคอยและความแออัดในโรงพยาบาล เช่น ระบบอัตโนมัติทางเภสัชกรรม, ระบบบริการเติมยาสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่อาการคงที่, ระบบบริการจ่ายยาทางไปรษณีย์, โครงการรับยาร้านยาโกส้บ้าน - ด้านส่งเสริมการใช้ยา และความปลอดภัยในการใช้ยาของผู้ป่วย เช่น การสั่งจ่ายยาผ่านระบบคอมพิวเตอร์, ฐานข้อมูล หรือเครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการตัดสินใจสั่งใช้ยา, อลากยาอัจฉริยะ	-

6. การบริการจ่ายยาผู้ป่วยใน

เป้าหมาย: โรงพยาบาลจัดการบริการจ่ายยาผู้ป่วยในที่มีประสิทธิภาพเพื่อให้การกระจายยาสำหรับผู้ป่วยในมีระบบที่สามารถป้องกันความเสี่ยงและความคลาดเคลื่อนทางยาที่อาจเกิดขึ้น และผู้ป่วยใช้ และ/หรือ รับยาอย่างถูกต้อง ปลอดภัย และเป็นไปตามแผนการรักษา

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการเชิงระบบใด ๆ เพื่อการพัฒนาการบริการจ่ายยาผู้ป่วยใน	-
1	เภสัชกรได้เห็นใบสั่งยาหรือเข้าถึงคำสั่งแพทย์โดยตรง เช่น ผ่านระบบ CPOE มีการทบทวนใบสั่งยาหรือคำสั่งใช้ยาตามแนวทางปฏิบัติของโรงพยาบาล ในขั้นตอนการตรวจสอบและจ่ายยา ฉลากยามีข้อมูลครบถ้วนทั้งชื่อผู้ป่วย ชื่อยาขนาด วิธีการใช้ยา คำเตือน รวมถึงข้อมูลที่จำเป็นเช่นชนิดของสารละลาย ความเข้มข้น อัตราเร็วในการบริหารยา ความคงตัวของยา มีระบบการจัดการ Emergency drugs เช่น จัดเตรียม CPR BOX set	-
2	มีการค้นหาและบันทึก Prescribing errors, Pre-dispensing errors, Dispensing errors และรวบรวม Administration errors นำเสนอข้อมูลในที่ประชุมเพื่อหาแนวทางแก้ไขปัญหา หรือพัฒนาบริการอย่างเป็นระบบ มีการกำหนดจำนวน และรายการยาสำรองประจำกอยู่ป่วยแต่ละหอที่เหมาะสมร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ	-
3	มีระบบ Medication reconciliation ในกลุ่มผู้ป่วยเป้าหมายที่พัฒนาร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ เพื่อมีข้อมูลเปรียบเทียบคำสั่งใช้ยาหรือส่งต่อคำสั่งใช้ยาค่าสุดในทุกรอยต่อการรักษา (แรกรับ ระหว่างนอนโรงพยาบาล ส่งต่อ และจำหน่ายกลับ) ดำเนินการ Medication reconciliation โดยระบบที่พัฒนาขึ้น ภายใน 24 ชั่วโมง หลังรับผู้ป่วยเข้า (admit) มีการทบทวนใบสั่งยาหรือคำสั่งใช้ยาก่อนจัดเตรียมยา ตามเกณฑ์ที่กำหนด เช่น High alert drugs ยาเคมีบำบัด ผู้ป่วยกลุ่มพิเศษ (เด็ก ผู้สูงอายุ ตั้งครรภ์ ให้นมนตร ตับและไต บทพร่อง) ผู้ป่วยหรือญาติทุกคนได้รับการส่งมอบยาและคำแนะนำการใช้ยาก่อนกลับบ้าน โดยเภสัชกร มีการสื่อสารกับผู้ป่วยโดยใช้หลักการของ Prime Question มีระบบการจัดการยาเดิม (ยาที่ผู้ป่วยนำมาใช้เองในระหว่างที่พักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล) จ่ายยาระบบ Unit dose หรือ One Day dose ในหอผู้ป่วย แต่ยังไม่ครอบคลุมทั้งโรงพยาบาล จ่ายยา Stat dose ภายใน 15 นาที (ผู้ป่วยควรได้รับยา Stat dose ภายใน 30 นาทีตั้งแต่แพทย์สั่งจ่ายยา)	-
4	ดำเนินการ Medication reconciliation โดยระบบที่พัฒนาขึ้น ภายใน 24 ชั่วโมง หลังรับผู้ป่วยเข้ารักษาตัว และมีข้อมูลเปรียบเทียบคำสั่งใช้ยาหรือส่งต่อคำสั่งใช้ยาส่าสุดในทุก รอยต่อการรักษา (แรกรับ ระหว่างนอนโรงพยาบาล ส่งต่อ และจำหน่ายกลับ) ร้อยละ 80 จ่ายยาระบบ Unit dose หรือ One Day dose ครอบคลุมทั้งโรงพยาบาล อย่างน้อยในยาเม็ด และยาอืด มีการทบทวนใบสั่งยาหรือคำสั่งใช้ยาตามมาตรฐานก่อนจัดเตรียมยาให้แก่ผู้ป่วย ครอบคลุมใบสั่งยาร้อยละ 80 ขึ้นไป มีระบบการตรวจสอบยาที่เหลือในหอผู้ป่วยที่ชัดเจนเพื่อการเรียกยาคืน จ่ายยาทั่วไปที่เป็นคำสั่งใหม่ ภายใน 120 นาที หลังจากที่ได้รับใบเบิกหรือคำสั่งใช้ยา มีการนิเทศกำกับ และติดตามระบบการจัดการด้านยานนทอยู่ป่วยอย่างน้อยทุก 3 เดือน เช่น ยาสำรอง ยาเสพติดและวัตถุออกฤทธิ์ ยาแช่เย็น การแบ่งใช้ยา การเตรียม การบริหารยา การติดตามยาความเสี่ยงสูง การรายงานความคลาดเคลื่อนทางยา	-
5	มีการทบทวนใบสั่งยาหรือคำสั่งใช้ยาตามมาตรฐานก่อนจัดเตรียมยาให้แก่ผู้ป่วย ครอบคลุมใบสั่งยาร้อยละ 100 ชั้นไป* ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมาไม่พบความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยาที่มีความเสี่ยงสูง (High Alert Drug) ในระดับ E ชั้นไป* ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมาไม่มีอุบัติการณ์ของความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยาที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต เกิดความพิการหรือต้องได้รับการช่วยชีวิต * ดำเนินการ Medication reconciliation โดยระบบที่พัฒนาขึ้น ภายใน 24 ชั่วโมง หลังรับผู้ป่วยเข้ารักษาดัว และมีข้อมูลเปรียบเทียบคำสั่งใช้ยาหรือส่งต่อคำสั่งใช้ยาส่าสุดในทุก รอยต่อการรักษา (แรกรับ ระหว่างนอนโรงพยาบาล ส่งต่อ และจำหน่ายกลับ) ร้อยละ 100 มีนวัตกรรมในการสนับสนุนกระบวนการบริการจ่ายยาผู้ป่วยใน	-

7. งานบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก

เป้าหมาย: โรงพยาบาลมีระบบการบริบาลทางเภสัชกรรมสำหรับผู้ป่วยนอก เพื่อการติดตาม ค้นหา พร้อมเสนอแนวทางแก้ไข และป้องกันปัญหาที่อาจเกิดจากการรักษาด้วยยา เพื่อให้ผู้ป่วยมีความสามารถใช้ยาตามสั่ง ได้อย่างถูกต้อง ปลอดภัย และเหมาะสมกับสภาวะของผู้ป่วย บรรลุแผนการรักษา

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการเชิงระบบใด ๆ เพื่อการพัฒนาการบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก	-
1	มีการกำหนดเกณฑ์ในการบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก ในกลุ่มโรค กลุ่มยา ตามเกณฑ์ที่กำหนด (สอดคล้องตาม Service plan หลัก หรือปัญหาในพื้นที่)	-
2	มีการให้บริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก ในกลุ่มโรค กลุ่มยา ตามเกณฑ์ที่กำหนด มีการจัดทำ รวบรวมข้อมูลการใช้ยาและบันทึกข้อมูลผู้ป่วยที่ให้การบริบาลทางเภสัชกรรม เพื่อติดตามปัญหา การแก้ไข ป้องกันและการให้คำแนะนำการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง มีการจัดทำคู่มือ/แนวทางการให้บริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก ในกลุ่มโรค กลุ่มยา ตามเกณฑ์ที่กำหนด	-
3	มีการจัดทำ รวบรวมข้อมูลการใช้ยาและบันทึกข้อมูลผู้ป่วยที่ให้การบริบาลทางเภสัชกรรม เพื่อติดตามปัญหา การแก้ไข ป้องกันเพื่อติดตามการใช้ยาและการให้คำแนะนำการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง ที่สามารถเข้าถึงได้โดยสหสาขาวิชาชีพ มีการปรับปรุงคู่มือ/แนวทางการให้บริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก ในกลุ่มโรค กลุ่มยาที่เป็นปัจจุบัน มีกระบวนการดูแลผู้ป่วยร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ โดยการกำหนดเป้าหมาย และแผนการรักษาร่วมกัน	-
4	มีการประเมินความรู้ ความร่วมมือในการใช้ยาและความพึงพอใจของผู้ป่วยที่ให้การบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยนอกอย่างเป็นระบบ และนำผลการประเมินมาใช้เพื่อการพัฒนาระบบหรือกิจกรรมการบริบาลทางเภสัชกรรม มีการประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของเภสัชกรในกรณีศึกษาที่เกี่ยวเนื่องกับปัญหาทางด้านยา เพื่อพัฒนาแนวทางการป้องกันปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นต่อไป ทุก 3 เดือน มีการให้บริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยนอกครอบคลุมกลุ่มโรค กลุ่มยา หรือ Service plan หรือปัญหาในพื้นที่ ร้อยละ 80	-
5	ผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังได้รับการบริบาลทางเภสัชกรรมอย่างต่อเนื่องไม่น้อยกว่า 3 ครั้งหรือจนกว่าผู้ป่วยจะสามารถควบคุมค่าเป้าหมายการรักษาให้อยู่ในเกณฑ์ที่กำหนดได้ (มีหลักฐานที่ตรวจสอบได้ สรุปผลการดำเนินงานอย่างน้อยย้อนหลัง 6 เดือน) * มีระบบส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยระหว่างหน่วยงานในโรงพยาบาล และ/หรือ เครือข่าย* ผู้ป่วยนอกกลุ่มโรคเรื้อรังคลินิกเฉพาะโรค สามารถควบคุมอาการของโรคได้บรรลุเป้าหมายทางคลินิกตามเกณฑ์มาตรฐาน (สอดคล้องตาม Service plan หลัก)* ผู้ป่วยนอกกลุ่มโรคเรื้อรังเป้าหมาย กลับเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลจากความไม่สามารถใช้ยาตามสั่งหรือไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำ ไม่เกินร้อยละ 10 มีระบบการประเมิน หรือประกันคุณภาพของเภสัชกรผู้ให้ข้อมูลที่ให้บริการที่เป็นระบบชัดเจน มีนวัตกรรมในการสนับสนุนกระบวนการบริการ ในด้านส่งเสริมการใช้ยา และความปลอดภัยในการใช้ยาของผู้ป่วย	-

8. งานบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยใน

เป้าหมาย: โรงพยาบาลมีระบบการบริบาลทางเภสัชกรรมสำหรับผู้ป่วยใน เพื่อติดตาม ค้นหา พร้อมเสนอแนวทางแก้ไขและป้องกันปัญหาที่อาจเกิดจากการรักษาด้วยยา เพื่อให้ผู้ป่วยมีความสามารถใช้ยาตามสั่ง ได้อย่างถูกต้อง ปลอดภัยและเหมาะสมกับสภาวะของผู้ป่วย บรรลุแผนการรักษา

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการเชิงระบบใด ๆ เพื่อการพัฒนาการบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยใน	-
1	มีการกำหนดเกณฑ์ในการบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยใน ในกลุ่มโรค กลุ่มยา ที่เชื่อมโยงกับงานบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก หรือหอผู้ป่วย หรือสอดคล้องตาม Service plan หลัก หรือปัญหาในพื้นที่ ตามเกณฑ์ที่กำหนด	-
2	มีการให้บริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยในตามเกณฑ์ที่กำหนด มีการจัดทำ รวบรวมข้อมูลการใช้ยาและบันทึกข้อมูลผู้ป่วยที่ให้การบริบาลทางเภสัชกรรม เพื่อติดตามปัญหา การแก้ไข ป้องกันและการให้คำแนะนำการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง มีการทำคำปรึกษาแนะนำการใช้ยาก่อนจำหน่าย (Discharge Counseling) ตามเกณฑ์ที่กำหนด มีการจัดทำคู่มือ/แนวทางการให้บริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยใน ในกลุ่มโรค กลุ่มยา ตามเกณฑ์ที่กำหนด	-
3	เภสัชกรติดตาม ค้นหา พร้อมเสนอแนวทางแก้ไข และป้องกันปัญหา ตามเป้าหมายและแผนการรักษาร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ (Independent pharmacist round) เภสัชกรบันทึกการบริบาลทางเภสัชกรรมใน Pharmacist Note / Progress Note หรือใน Chart ผู้ป่วยเพื่อการสื่อสารร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ มีการปรับปรุงคู่มือ/แนวทางการให้บริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยใน ในกลุ่มโรค กลุ่มยาที่เป็นปัจจุบัน	-
4	มีการประเมินความรู้ ความร่วมมือในการใช้ยาและความพึงพอใจของผู้ป่วยที่ให้การบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยในอย่างเป็นระบบ และนำผลการประเมินมาใช้เพื่อการพัฒนาระบบหรือกิจกรรมการบริบาลทางเภสัชกรรม มีระบบการประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของเภสัชกรในกรณีศึกษาที่เกี่ยวเนื่องกับปัญหาทางด้านยาเพื่อการป้องกันปัญหาที่จะเกิดขึ้นต่อไป ทุก 3 เดือน	-
5	มีการรวบรวมและนำเสนอข้อมูลลัพธ์ของการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ ที่บ่งชี้ได้ว่าช่วยให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยด้านยาที่ชัดเจน * ไม่พบปัญหาการกลับเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลซ้ำ ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาที่สามารถป้องกันได้ในปีที่ผ่านมา * มีเภสัชกรให้การบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยในประจำหอผู้ป่วยตามที่นโยบายโรงพยาบาล* มีระบบส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยระหว่างงานบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน และ/หรือ เครือข่ายที่เกี่ยวข้อง มีระบบการประเมินหรือประกันคุณภาพของเภสัชกรผู้ให้ข้อมูลที่ให้บริการที่เป็นระบบชัดเจน มีการติดตามระดับยาในเลือดแก่ผู้ป่วยตามเกณฑ์ที่กำหนด เช่น ยาที่มี Therapeutic Index แคบ ยากดภูมิคุ้มกัน ยาที่มีผลต่อผู้ป่วยโรคไตหรือมีภาวะการทำงานของไตบกพร่อง หรือมีระบบเฝ้าระวังป้องกันปัญหาการใช้ยาในกลุ่มดังกล่าวที่ชัดเจน (มีคู่มือรายการยา มีเอกสารสรุปผลการดำเนินงาน) ผู้ป่วยในกลุ่มโรคเป้าหมาย กลับเข้ารับการรักษาด้วในโรงพยาบาลจากความไม่สามารถใช้ยาตามสังหรือไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำ ไม่เกินร้อยละ 10 มีนวัตกรรมในการสนับสนุนกระบวนการบริการ ในด้านส่งเสริมการใช้ยา และความปลอดภัยในการใช้ยาของผู้ป่วย เช่นพัฒนาสื่อต่างๆ ระบบเทเลฟาร์มาชีในผู้ป่วย COVID	-

มิติด้านการจัดการระบบยา

9 การติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ (4)
10 การส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผล (4)
11 งานเภสัชกรรมปฐมภูมิ (3)

9. การติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ

เป้าหมาย: โรงพยาบาลมีระบบการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพที่มีประสิทธิภาพ มีระบบการค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก ระบบการเตือนเมื่อพบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สัมพันธ์กับการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ เพื่อนำไปสู่การวางระบบจัดการป้องกันการเกิดและลดความรุนแรงของการเกิดได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการเชิงระบบใด ๆ เพื่อการพัฒนาระบบการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพในโรงพยาบาล	-
1	เริ่มดำเนินการวางระบบติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ เช่น มีการกำหนดโครงสร้างที่เกี่ยวข้อง จัดทำแนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ	-
2	มีการมาการที่เป็นสหวิชาชีพรับผิดชอบชัดเจน มีนโยบายในเรื่องติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ ที่เป็นลายลักษณ์อักษร มีคู่มือการดำเนินงาน แนวทางปฏิบัติในการติดตามอาการไม่พึงประสงค์ฯ และระบบป้องกันการแพ้ยาซ้ำที่ชัดเจน มีระบบรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพแบบ spontaneous reporting system (SRS) มีตัวชี้วัดระบบงานที่ชัดเจน	-
3	มีการรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์แบบ spontaneous report อย่างสม่ำเสมอ มีการใช้เครื่องมือที่เหมาะสมในการประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา เช่น Naranjo’s algorithm, WHO’s criteria หรือ Thai’s algorithm มีการจัดทำระบบประเมิน preventability ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ โดยมีการเลือกใช้เกณฑ์การประเมินที่ชัดเจน เช่น Schumock and Thornton preventability scale เป็นต้น มีระบบการติดตาม ประเมินผล วิเคราะห์ข้อมูลรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพที่พบ เปรียบเทียบตัวชี้วัด และเชื่อมโยงกับรายงานความเสี่ยงด้านยาอื่นๆ วิเคราะห์หาสาเหตุที่ราก (root cause analysis) เมื่อพบอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพที่ป้องกันได้ อย่างเป็นลายลักษณ์อักษร มีการนำเสนอปัญหาที่พบในคณะกรรมการที่เกี่ยวข้องอย่างสม่ำเสมอและเป็นรูปธรรม อย่างน้อยทุก 3 เดือน	-
4	มีการพัฒนาระบบการใช้ตัวส่งสัญญาณเพื่อค้นหาอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ (Trigger Tool) ที่ไม่ได้รับรายงานเข้ามาตามระบบปกติ เป็นการค้นหาความเสี่ยงเชิงรุกและมีการนำไปใช้อย่างเป็นรูปธรรม มีการพัฒนาระบบการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพที่สามารถทำนายได้ด้วยฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยา โดยเชื่อมโยงกับปัญหาจากการใช้ยา (drug related problem: DRP) ที่พบในงานบริบาลผู้ป่วยทางเภสัชกรรม เช่น การเกิดภาวะเลือดออกจากการใช้ยา warfarin เป็นต้น	-
5	มีการบูรณาการระบบติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากผลิตภัณฑ์สุขภาพ เข้ากับนโยบายด้านยาอื่น ๆ ในโรงพยาบาลและในชุมชนอย่างสอดคล้อง เช่น นโยบายอำเภอ/จังหวัดเพื่อการใช้ยาอย่างสมเหตุผล มีนวดกรรมที่เกิดจากการวิเคราะห์ปัญหาที่พบในโรงพยาบาล และนำไปสู่การสร้างเครื่องมือ นโยบาย แนวทางปฏิบัติใหม่เพื่อป้องกันอันตรายจากการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ ไม่พบผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพที่ป้องกันได้ เช่น จากการแพ้ยาซึ่งในรอบปีที่ผ่านมา มีผลงานวิจัย หรือ R2R เพื่อพัฒนางานส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผลอย่างต่อเนื่อง	-

10. การส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผล

เป้าหมาย: โรงพยาบาลมีระบบทบทวน ประเมินการใช้ยา (drug utilization evaluation & drug utilization review) ที่มีประสิทธิภาพ ส่งเสริมให้เกิดการใช้ยาสมเหตุผล เพิ่มคุณภาพการรักษาและประหยัดค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาล ลดปัญหาที่อาจเกิดจากการใช้ยาไม่สมเหตุผล เช่น การเกิดเชื้อสื่อยา เป็นต้น ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการเชิงระบบใด ๆ เพื่อการส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผลในโรงพยาบาล	-
1	เริ่มดำเนินการวางระบบเพื่อการส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผลในโรงพยาบาล เช่น มีการกำหนดโครงสร้างที่เกี่ยวข้อง	-
2	มีการมาการที่เป็นสหวิชาชีพรับผิดชอบชัดเจน มีนโยบายในเรื่อง การส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผล ที่เป็นลายลักษณ์อักษร มีการเลือกรายการยาที่ควบคุมกำกับอย่างเหตุผล และมีหลักฐานของปัญหาที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลอย่างชัดเจน เช่น เป็นยาความเสี่ยงสูง (high risk) เป็นยาค่าใช้จ่ายสูง (high cost) ยาที่มีปริมาณการใช้สูง (high volume) หรือเป็นยาที่การใช้ไม่เหมาะสมอาจนำไปสู่ปัญหาเชื้อสื่อยา เช่น ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้าง (broad spectrum antibiotic) เป็นต้น มีการจัดทำแนวทางการสั่งใช้ยาอย่างเหมาะสม คู่มือการดำเนินงาน และแนวทางปฏิบัติในการสั่งใช้ยาที่ชัดเจน มีการจัดทำตัวชี้วัดระบบงานที่ชัดเจน	-
3	มีการดำเนินงานตามแนวทางปฏิบัติในทำงานส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผล มีระบบการรวมรวมข้อมูล ติดตาม ประเมินผล วิเคราะห์ข้อมูล เบรียบเทียบตัวชี้วัด อย่างเป็นลายลักษณ์อักษร มีการนำเสนอปัญหาที่พบในคณะกรรมการที่เกี่ยวข้องอย่างสม่ำเสมอและเป็นรูปธรรม อย่างน้อยทุก 3 เดือน	-
4	มีการทบทวนแนวทางปฏิบัติอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง มีการทบทวนรายการยาเพื่อประเมินการใช้ยาอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง มีการดำเนินการส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผลอย่างต่อเนื่อง และสามารถบรรลุเป้าหมายตามตัวชี้วัดไม่น้อยกว่าว้อยละ 80	-
5	มีการบูรณาการระบบส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผล เข้ากับนโยบายด้านยาอื่น ๆ ในโรงพยาบาลและในชุมชนอย่างสอดคล้อง เช่น นโยบายอำเภอ/จังหวัดเพื่อการใช้ยาอย่างสมเหตุผล มีนวดกรรมที่เกิดจากการวิเคราะห์ปัญหาในโรงพยาบาล และนำไปสู่การสร้างเครื่องมือ นโยบาย แนวทางปฏิบัติใหม่เพื่อส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผล บรรลุผลตามเป้าหมายของตัวชี้วัดการส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผลที่ได้วางไว้ในทุกตัวชี้วัด มีผลงานวิจัย หรือ B2R เพื่อพัฒนางานส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผลอย่างต่อเนื่อง	-

11. งานเภสัชกรรมปฐมภูมิ

เป้าหมาย: โรงพยาบาลมีการบริหารจัดการระบบยา (Drug system management) ในเครือข่ายระบบสุขภาพปฐมภูมิ อันจะส่งผลให้ประชาชนเกิดความปลอดภัยจากการใช้ยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ และมีความรอบรู้ด้านการใช้ยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพอย่างสมเหตุผล ผู้ป่วยเข้าถึงยาอย่างต่อเนื่องและใช้ยาได้อย่างถูกต้อง ปลอดภัย ครอบครัวสามารถพึ่งตนเองและจัดการตนเองด้านยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพได้อย่างถูกต้อง รวมถึงชุมชนมีความตระหนักรู้และพึ่งตนเองในการใช้ยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพได้อย่างเหมาะสมและปลอดภัย

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการใด ๆ การพัฒนางานเภสัชกรรมปฐมภูมิ	-
1	มีคำสั่งแต่งตั้ง/มอบหมายเภสัชกรรับผิดชอบงานปฐมภูมิ และแผนการออกปฏิบัติงานในหน่วยปฐมภูมิ มีแผนการอบรมเภสัชกรผู้ปฏิบัติงานปฐมภูมิ มีกรอบบัญชีรายการยาหน่วยบริการปฐมภูมิ รวมถึงยาช่วยชีวิต ตามศักยภาพของผู้สั่งใช้ยา มีคู่มือ/แนวทางปฏิบัติ ที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยด้านยาในหน่วยบริการปฐมภูมิ	-
2	2.1 การส่งมอบยาและการบริการทางเภสัชกรรม มีการส่งมอบยาให้ผู้ป่วยอย่างถูกต้องและเหมาะสม มีแนวทางการเฝ้าระวังการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา มีแนวทางการเฝ้าระวังการใช้ยาใน ผู้ป่วยแท้ยา และผู้ที่ใช้ยาเสี่ยงสูง เช่น Warfarin มีแนวทางการใช้ยา และเครื่องมือสนับสนุนการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในผู้ใช้ยากลุ่มเป้าหมาย¹ 2.2 การจัดการระบบยาที่หน่วยบริการปฐมภูมิ มีการจัดเก็บยาและเวชภัณฑ์เป็นไปตามมาตรฐาน ดูเย็นเก็บยาและวัคซีนเป็นไปตามมาตรฐาน ควบคุมและการเบิกจ่ายเวชภัณฑ์เป็นไปตามระเบียบที่เกี่ยวข้อง ส ารองยาและเวชภัณฑ์เพียงพอ มีระบบควบคุมยาหมดอายุ 2.3 การบริบาลเภสัชกรรมในหน่วยบริการปฐมภูมิ ให้การบริบาลเภสัชกรรมในหน่วยบริการปฐมภูมิแก่ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และผู้ป่วยส่งต่อจากโรงพยาบาล ให้การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่บ้าน² มีระบบการจัดการยาเดิมของผู้ป่วย (Medical Reconciliation) 2.4 การส่งเสริมศักยภาพประชาชน ครอบครัว ชุมชน มีกิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัยด้านยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพแก่ครอบครัว มีกิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัยด้านยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ ในชุมชน	-
3	ผลการดำเนินงานผ่านเกณฑ์ RDU ได้แก่ การใช้ยาปฏิชีวนะโนโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ และโรคท้องร่วมเฉียบพลัน ไม่เกินร้อยละ 20 มีผลการดำเนินงานเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา และป้องกันการแพ้ยาซ้ำ มีผลลัพธ์การจัดการคลังเวชภัณฑ์ผ่านเกณฑ์รพ.สต.ติดดาว/ตรวจสอบภายใน มีรายงานผลสรุปการส ารวจและให้คำแนะน าร้านช าอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง มีกิจกรรมที่แสดงให้เห็นว่ามี Home pharm care หรือ Community pharm care มีการพัฒนาระบบบริการเภสัชกรรมเชิงรุกที่สอดคล้องกับบริบทที่เปลี่ยนแปลง เช่น ภาวะโฆระบาด โดยการทำ Tele pharmacy, ระบบกระจายยา Home isolation มีแนวทางในการดำเนินการเพื่อผู้ป่วย NCD มีผลลัพธ์การรักษาที่ดี และมีความปลอดภัยจากการใช้ยา	-
4	มีผลลัพธ์ในการดำเนินการเพื่อผู้ป่วย NCD มีผลลัพธ์การรักษาที่ดี และมีความปลอดภัยจากการใช้ยา ไม่พบปัญหายาหมดอายุ ยาขาดจ่ายให้ผู้ป่วย และยาเหลือใช้งานไม่สามารถนำกลับมาใช้ต่อได้ มีผลลัพธ์การพัฒนาระบบยาที่ตอบสนองต่อบริบทที่เปลี่ยนแปลง เช่น การทำ Tele pharmacy, ระบบกระจายยา Home Isolation มีโครงการการพัฒนาศักยภาพในการดูแลตนเองเรื่องยา เช่น ความรอบรู้เรื่องยา	-
5	มีการดำเนินกิจกรรมในรูปแบบโครงการ วิจัย นวัตกรรม ที่สอดคล้องกับยุทธศาสตร์ระดับอำเภอ เภสัชกรที่ปฏิบัติงานปฐมภูมิอย่างน้อยร้อยละ 80 ผ่านการอบรมหลักสูตรที่เกี่ยวข้อง ที่สภาเภสัชกรรมให้การรับรอง หน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่รับผิดชอบผ่านเกณฑ์รพ.สต.ติดตามในหมวดเภสัชกรรม ประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบ มีศักยภาพในการดูแลตนเองในเรื่องยา และสุขภาพได้ดีขึ้น	-

มิติด้านการบริหารยาและเวชภัณฑ์

12 การผลิตและเตรียมยาในโรงพยาบาล (4)
13 การคัดเลือกยา (5)
14 การจัดซื้อจัดหา (5)
15 การบริหารคลังเวชภัณฑ์ (3)

12. การผลิตและเตรียมยาในโรงพยาบาล

เป้าหมาย: เพื่อให้มีการผลิตยาที่มีคุณภาพ ได้มาตรฐาน และผู้ป่วยมีความปลอดภัยในการใช้ยา

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการเชิงระบบใด ๆ เพื่อการพัฒนาการผลิตและเตรียมยาในโรงพยาบาล	-
1	มีการกำหนดขอบเขตความรับผิดชอบและคุณสมบัติ ทักษะที่ชัดเจนของบุคลากร มีสถานที่เตรียมยาและอุปกรณ์ที่สะอาด เป็นไปตามมาตรฐานการผลิตยา	-
2	มีการจัดทำ Master formula ของยาเตรียมทุกรายการตามเภสัชตำรับโรงพยาบาล มีการทำ Working formula ทุกขั้นตอนการผลิต และสามารถตรวจสอบย้อนกลับได้	-
3	มีระบบไฟฟ้า และเตรียมยาเตรียมเฉพาะราย (Extemporaneous preparation) มีการจัดทำ SOP ในกระบวนการหลักของการผลิตยาที่ชัดเจนและมีการปรับปรุงให้ทันสมัยสม่ำเสมอ มีระบบควบคุมคุณภาพยาเตรียมเบื้องต้น เช่น pH น้ำ การปนเปื้อนเชื้อ	-
4	เภสัชกรผู้ปฏิบัติงานได้รับประกาศนียบัตร หรือผ่านการฝึกอบรมเฉพาะทาง เช่น การเตรียมยาเคมีบำบัด มีระบบการติดตามคุณภาพ และ/หรือ ความของตัวของยาหรือผลิตภัณฑ์ที่ผลิต มีระบบติดตามผลของยาที่ผลิตต่อตัวผู้ป่วย เช่น ADR/pADE (preventable ADE) ที่เกิดจากยา มีการนำข้อมูลสะท้อนกลับจากผู้ใช้ผลิตภัณฑ์ที่รห.ผลิต มาพัฒนาปรับปรุงผลิตภัณฑ์ให้ดีขึ้น	-
5	กระบวนการเตรียมยามีการดำเนินการตามหลักเกณฑ์และวิธีการผลิตยาที่ดีในโรงพยาบาล (Good preparation practice) มีการทำวิจัย หรือนำเทคโนโลยี หรือนวัตกรรม มาใช้ในงานผลิตยา ไม่มีรายงานอุบัติการณ์ ADE ที่มีสาเหตุจากยาเตรียมที่ผลิต ในกรณีที่มีการเตรียมเคมีบำบัด หรือสารอาหารทางหลอดเลือดดำ มีการติดตามให้การบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัด/สารอาหารทางหลอดเลือดดำเพื่อบรรลุเป้าประสงค์ของการรักษา (ผู้ทำหน้าที่บริบาลทางเภสัชกรรมอาจเป็นเภสัชกรงานเภสัชกรรมการผลิต หรือเภสัชกรงานบริบาลทางเภสัชกรรมหรืองานที่ได้รับมอบหมาย)	-

13. การคัดเลือกยา

เป้าหมาย: โรงพยาบาลมีการกำหนดนโยบายในการจัดการเภสัชตำรับของโรงพยาบาล ให้มีรายการยาเท่าที่จำเป็น คัดเลือกยาที่มีประสิทธิภาพ สนับสนุนด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์ มีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงจากการใช้ยา และมีความคุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข เพื่อให้มียาที่มีประสิทธิภาพ คุ้มค่า และปลอดภัยในการดูแลรักษาผู้ป่วย

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการเชิงระบบใด ๆ เพื่อการจัดการบัญชียาโรงพยาบาล	-
1	มีการจัดตั้งคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด (PTC) ที่เป็นสหสาขาวิชาชีพ ทำหน้าที่ดูแล กำกับ การเสนอยาเข้า และตัดยาออกจากบัญชียาโรงพยาบาล	-
2	PTC กำหนดเกณฑ์และแนวทาง ในการเสนอยาเข้า และ ตัดยาออกจากบัญชียาโรงพยาบาล PTC ประตูมเพื่อพิจารณา เสนอยาเข้า และ ตัดยาออกจากบัญชียาโรงพยาบาล อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง	-
3	PTC จัดทำระเบียบบฏิบัติ ในการคัดเลือกยาเข้า และตัดยาออกจากบัญชียาโรงพยาบาล โดยครอบคลุมถึงการจำกัดรายการยาให้มีเท่าที่จำเป็นพิจารณาถึงความปลอดภัยและความคุ้มค่า การพิจารณายาเข้าบัญชีโรงพยาบาล มีการจัดทำข้อมูลเปรียบเทียบระหว่างยาที่เสนอกับยาที่มีในบัญชีโรงพยาบาลในข้อบ่งชี้เดียวกันโดย เปรียบเทียบในด้านประสิทธิผล ความปลอดภัย ผลข้างเคียง รวมถึงความคุ้มค่า มีแนวทางในการขอใช้ยา ที่อยู่นอกบัญชีเมื่อจำเป็น โดยใช้หลักวิชาการ และสถานการณ์ลูกเฉิน มีแนวทางการตัดยาออกจากบัญชีโรงพยาบาลให้เหมาะสมกับสถานการณ์ปัจจุบัน โดยพิจารณาถึงข้อมูลทางวิชาการในด้านประสิทธิผล ความปลอดภัย และ ความคุ้มค่า มีแนวทางการเก็บรวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวกับปัญหาจากการใช้ยา เช่น เหตุการณ์อันไม่พึงประสงค์จากยา อันตรปฏิกิริยาของยา ความคลาดเลื่อนทางยาอย่างเป็นระบบ	-
4	มีคณะอนุกรรมการสาขาต่างๆ พิจารณาคัดเลือก หรือตัดยาจากบัญชียา โดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อเสนอ PTC มีการทบทวนเภสัชตำรับโรงพยาบาล อย่างน้อย ปีละ 1ครั้ง ให้เหมาะสมกับสถานการณ์ปัจจุบัน วิเคราะห์ข้อมูลปัญหาที่เกี่ยวกับใช้ยา (จากระดับที่ 3) เพื่อการบริหารจัดการยาในบัญชีโรงพยาบาลให้มีความปลอดภัย เภสัชตำรับโรงพยาบาล มีข้อมูลจำเป็น ครบถ้วน และง่ายต่อการเข้าถึง	-
5	คณะอนุกรรมการสาขาต่างต่าง พิจารณาคัดเลือกยา โดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ และมีการนำหลักการคิดคะแนน IsafE, EMCI และ Cost effectiveness มาประเมิน นำเสนอข้อมูลเภสัชตำรับของโรงพยาบาล เช่น ผ่าน Application เพื่อให้ข้อมูล ข้อบ่งใช้ วิธีใช้ อาการข้างเคียง ข้อควรระวัง การจัดเตรียมยา ความคงตัว และ แนวทางการติดตามที่จำเป็นครบถ้วน ที่ปรับปรุงให้เป็นปัจจุบันทุกปี มีการวิเคราะห์ปรับปรุง แนวทางการคัดเลือกยา อย่างสม่ำเสมอ มีการประเมิน วางแผน จัดการ เภสัชตำรับโรงพยาบาลให้พร้อมรับสถานการณ์ฉุกเฉิน หรือ โรคอุบัติใหม่	-

14.การจัดซื้อจัดหา

เป้าหมาย: โรงพยาบาลมีการบริหารจัดการระบบการจัดซื้อ และบริหารคลังเวชภัณฑ์ที่มีประสิทธิภาพ ทำถูกต้องตามกฎ ระเบียบที่กำหนด มีความโปร่งใส ตรวจสอบได้ ยามีเพียงพอและมีคุณภาพจนกว่าจะส่งมอบให้ผู้ป่วย

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการใด ๆ เพื่อการพัฒนาการจัดซื้อ และการบริหารคลังเวชภัณฑ์	-
1	การดำเนินการจัดซื้อยา ถูกต้องตามระเบียบพัสดุ	-
2	หน่วยจัดซื้อยา แยกจากงานคลังยาอย่างชัดเจน เพื่อมีการตรวจสอบ (Cross-check) มีการจัดทำแผนจัดซื้อ และดำเนินการตามแผนจัดซื้อที่จัดทำขึ้น	-
3	มีแนวทางการคัดเลือกบริษัทในการจัดซื้อ โดยคานึงถึงความปลอดภัยและ ป้องกันความคลาดเคลื่อน เช่น การพิจารณารายการยาที่ เป็น look-alike-sound-alike มีแนวทางการคัดเลือกบริษัทในการจัดซื้อ โดยคานึงถึง มาตรฐานโรงงานผลิต และการจัดส่งโดย จัดซื้อจากบริษัทที่ผ่านมาตรฐานโรงงาน GMP/PICS และมาตรฐานการเก็บรักษาและกระจายยา GDP/GSP ใช้โปรแกรมสำเร็จรูป ในการดำเนินการจัดซื้อ ติดตาม และ บริหารให้มีคงคลังที่เหมาะสม และลดปัญหายาชาดคลัง หรือ ยาเกินกว่าปริมาณที่กำหนด การจัดซื้อเป็นไปตามแผน กรณีที่มีการใช้ไม่เป็นไปตามแผน มีการรายงานและขออนุมัติถูกต้องตามระเบียบพัสดุ การดำเนินการจัดซื้อ ถูกต้องตามระเบียบพัสดุ มีการ E-bidding ตามระเบียบ และ มีการแข่งขันอย่างเป็นธรรม มีการกำหนดคุณลักษณะเฉพาะของยาที่จัดซื้อ โดยเฉพาะยาที่สำคัญ เช่น ยาความเสี่ยงสูง ยาช่วยชีวิต มีบัญชียาช่วยชีวิต (life saving) และยาสำคัญที่ห้ามขาดคลัง ยกเว้นกรณีที่ยาขาดจากผู้ผลิต	-
4	มีการทำทะเบียนผู้ขาย (Approved vender list) โดยกำหนดเกณฑ์ที่ชัดเจน และมีการจัดลำดับโดยประเมินจาก มาตรฐานต่างต่างที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพยา เช่น มาตรฐานห้องแลป ISO 17025, มาตรฐาน ISO 9001, มาตรฐานเกณฑ์จริยธรรม ฯ มีการจัดทำคุณลักษณะเฉพาะของยาที่จัดซื้อ โดยอ้างอิงตามตำราอ้างอิงที่ประกาศโดยกระทรวงสาธารณสุข หรือ ICH guideline ในกรณีที่เป็นการจัดซื้อครั้งแรก มีการตรวจสอบข้อมูลขึ้นทะเบียน ข้อมูลคุณภาพของยา วิธีใช้ และการเก็บรักษาอย่างครบถ้วน เพื่อให้มั่นใจในคุณภาพ	-
5	มีการรวบรวมปัญหาจากผลิตภัณฑ์ยาในด้านคุณภาพ เพื่อการวิเคราะห์และใช้ข้อมูลในการคัดเลือกบริษัท หรือแจ้งกลับบริษัทเพื่อจัดการแก้ไข รวมถึงมีกระบวนการจัดทำ black list กรณีพบข้อผิดพลาดร้ายแรง มีการทบทวนและปรับปรุงทะเบียนผู้ขาย และคุณลักษณะเฉพาะของยา อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง	-

15. การบริหารคลังเวชภัณฑ์

ระดับ	การดำเนินการ	หมายเหตุ
0	ยังไม่ได้ดำเนินการใดๆ ในการจัดการบริหารคลังเวชภัณฑ์	-
1	คลังยามีชั้นจัดเก็บ ชั้นเรียงยา พร้อมทั้งจัดทำป้ายบ่งชี้ และมีกุญแจ ที่มีการกำหนดผู้รับผิดชอบชัดเจน มีการควบคุมอุณหภูมิ และความชื้น ให้เหมาะสมกับการจัดเก็บยาแต่ละประเภท	-
2	มีพื้นที่จัดเก็บยาแยกจากเวชภัณฑ์ และแบ่งประเภทการจัดเก็บอย่างเป็นหมวดหมู่ มีการระบุตำแหน่งที่เก็บอย่างชัดเจน จัดเรียงเป็นระเบียบ กำหนดผู้รับผิดชอบกุญแจและผู้ที่สามารถเข้าไปใน พื้นที่คลังยา มีการติดตามบันทึกอุณหภูมิ และความชื้นของคลังยา ทั้งยาที่จัดเก็บในอุณหภูมิปกติ และ ยาที่อุณหภูมิ 2-8 องศา มีเครื่องมือในการบริหารจัดการคลัง ที่สามารถกำหนดปริมาณสำรอง ค่าต่ำสุด สูงสุด รวมถึงการตรวจสอบยอดคงเหลือได้อย่างถูกต้อง	-
3	มีกุญแจล็อคสองชั้น และกล้องวงจรปิด กำหนดผู้รับผิดชอบกุญแจเป็นลายลักษณ์อักษร และมีมาตรการในการป้องกันผู้ไม่ได้รับอนุญาติเข้ามาในคลัง มีเครื่องดักจับควัน และเครื่องดับเพลิง รวมทั้งแผนปฏิบัติการกรณีเกิดอัคคีภัย การจัดเก็บยา มีการแยกหมวดหมู่อย่างเป็นระบบ จัดเรียงยาแบบ First expire-First out ดังนี้ ยาความเสี่ยงสูง ยาlook-alike-sound-alike มีการจัดเก็บแยกจากกัน เพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนจากการเบิกจ่าย ยาเคมีบำบัด มีการจัดเก็บแยกจากยาทั่วไป และมี วิธีปฏิบัติเมื่อตกแตก ยาหมดอายุ ยาเสื่อมสภาพ ยารอคืนบริษัท ยาเรียกคืน มีพื้นที่เฉพาะ แยกจากยาทั่วไป ยาเสพติด วัตถุออกฤทธิ์ ยาที่มีโอกาสใช้ในทางที่ผิด มีพื้นที่เก็บแยก ป้องกันการเข้าถึง มีผู้รับผิดชอบชัดเจน มีวิธีปฏิบัติในการเบิก จ่าย และมีบันทึกการทำลาย ถูกต้องตามข้อกฎหมาย และมีการตรวจสอบสม่ำเสมอ สภาพแวดล้องการจัดเก็บยา ต้องสอดคล้องกับข้อกำหนดบนฉลากยา มีการตรวจสอบ (อุณหภูมิ แสงสว่าง ความชื้น) อย่างเป็นระบบ มีการบันทึกอุณหภูมิและความชื้น วันละสองรอบ โดยอุปกรณ์ ที่ใช้วัดควรมีการสอบเทียบ ปีละ1ครั้ง และมีแนวทางปฏิบัติกรณีที่อุณหภูมิและความชื้นไม่อยู่ ในช่วงที่กำหนด การบริหารจัดการคลัง ใช้โปรแกรมสำเร็จรูปในการบริหารจัดการ ที่ทำงานเป็นปัจจุบัน เพื่อ กำหนดค่าต่ำสุด สูงสุด ยอดคงเหลือ และมีรายงานวันหมดอายุยา การรับยา มีการตรวจสอบการจัดส่งจากบริษัทขนส่ง โดยเฉพาะยาที่ต้องควบคุมอุณหภูมิในระบบ ห่วงโซ่ความเย็น การตรวจรับยามีการตรวจสอบความถูกต้อง ทั้งรายการ จำนวน บรรจุภัณฑ์ และ ใบวิเคราะห์ยาก่อนการรับเข้าคลัง และเป็นไปตามระเบียบพัสดุ การเบิกจ่ายยา เป็นไปตามระเบียบพัสดุ มีการตรวจสอบ ข้ามหน่วยงานระหว่างหน่วยเบิก และ คลังยา เอกสารการรับ-จ่ายเป็นปัจจุบัน การกระจายยา ไปยังหน่วยเบิกมีการควบคุมอุณหภูมิ ให้เหมาะสมตามฉลากยา ยาที่ต้องเก็บที่ 2-8 องศา ต้องมีกล่องโฟมในการควบคุมอุณหภูมิ รวมถึงแนวทางปฏิบัติในการควบคุมคุณภาพ และ ป้องกันการสูญหายระหว่างนำส่ง การเรียกคืนยา สามารถเรียกคืนยากลับจากหน่วยบริการจ่ายยา เมื่อได้รับแจ้งข้อมูล และมีวิธี ปฏิบัติที่เป็นลายลักษณ์อักษร ในการเรียกเก็บ และการจัดการยาเรียกคืน มีการสุ่มตรวจสอบยอดคงเหลือ และ ยาคงเหลือจริง อย่างน้อยเดือนละ 1ครั้ง กรณีพบความ คลาดเคลื่อน มีการหาสาเหตุ และทบทวนระบบ มีการรายงานการบริหารเวชภัณฑ์รายไตรมาส รายงานแผนจัดซื้อและรายงานที่เกี่ยวข้องตามที่ กระทรวงสาธารณสุขกำหนด ครบถ้วนและทันเวลา มูลค่ายาคงคลัง ไม่เกิน 2 เดือน และไม่มียาหมดอายุ เสื่อมสภาพที่ไม่ใช่ Life saving หรือ vital drugในคลัง ยา	-
4	คลังมีระบบรักษาความปลอดภัยโดยใช้ระบบ scanหน้า หรือนิ้วมือ และสัญญาณกันขโมย ใช้โปรแกรมสำเร็จรูปในการบริหารจัดการคลังเพื่อกำหนดค่าต่ำสุด สูงสุด ยอดคงเหลือ และรายงาน วันหมดอายุยา ที่ทำงานเป็นปัจจุบัน และสามารถติดตาม lot no. ยาที่จ่ายไปในหน่วยบริการ มี ระบบรายงานที่จำเป็นอย่างครบถ้วน มีระบบแจ้งเตือน เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงรูปแบบ หรือ ขนาด บรรจุ ความแรง หรือ ความเข้มข้นของยา การเรียกคืนยา สามารถเรียกคืนยากลับจากหน่วยบริการจ่ายยา ภายใน 24 ชั่วโมง เมื่อได้รับแจ้ง ข้อมูล และมีวิธีปฏิบัติที่เป็นลายลักษณ์อักษร ในการเรียกเก็บ และการจัดการยาเรียกคืน	-
5	โปรแกรมบริหารจัดการคลังสามารถเชื่อมต่อกับคลังย่อยของหน่วยบริการจ่ายยา เพื่อบริหารจัดการ ยาคลังยาย่อยโดย ระบบ VMI ที่สามารถตรวจสอบยอดคงคลังยาทั้งโรงพยาบาลแบบ real time กรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงบริษัทยา มีแนวทางการแจ้งเตือนและเฝ้าระวังปัญหาคุณภาพยารวมถึง การสุ่มส่งตรวจ วิเคราะห์ ในบางกรณีที่จำเป็น การเรียกคืนยา คลังยาสามารถเรียกคืนยาจากผู้ป่วยได้ ในกรณีที่มีความเสี่ยงร้ายแรง และมีวิธี ปฏิบัติที่เป็นลายลักษณ์อักษร ในการเรียกเก็บ และการจัดการยาเรียกคืน	-